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Meistgesuchte Begriffe

Ab wann muss meine private Krankenversicherung zahlen?

Die private Krankenversicherung muss immer dann für eine Behandlung zahlen, wenn ein Versicherungsfall nach dem abgeschlossenen Versicherungsvertrag vorliegt. Neben den konkreten Regelungen im Versicherungsvertrag regelt das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung die Frage, wann gezahlt werden muss.

 

Nach den genannten Bedingungen liegt ein Versicherungsfall vor, wenn eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen erfolgt.

Der Versicherte muss also krank sein oder einen Unfall erlitten haben.

Von einer Krankheit ist immer dann die Rede, wenn ein an normaler Körper-oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt, vorliegt. Dabei kommt es nicht auf die Vorstellung des Versicherten an. Der Zustand muss objektiv belegt und erfassbar sein. Der Beleg kann durch Befunde oder Berichte erfolgen. Der Versicherte muss diese Umstände notfalls auch beweisen.

Auch Alkoholismuss, eine HIV-Infektion, eine Eileiterschwangerschaft oder eine Fettlebersind als Krankheit anerkannt.

 

Von einem Unfall hingegen spricht man, wenn der privat Versicherte durch ein plötzliches von außen auf seinen Körper einwirkendes Ereignis unfreiwillig in seiner Gesundheit beschädigt wird.

 

Die private Krankenversicherung trägt die Kosten einer Heilbehandlung. Unter einer Heilbehandlung versteht die Rechtsprechung "jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist und die auf eine Heilung abzielt". Dabei muss eine Linderung oder Heilung der Krankheit überhaupt erst möglich sein. Dies ist in Fällen der Pflege oder Unterbringung zum Beispiel problematisch. Für die Annahme einer Linderung hingegen reicht es aus, wenn schon eine Abschwächung oder eine Beseitigung von Krankheitsfolgen bezweckt wird.

 

Letztlich fordert die Definition des Versicherungsfalles auch, dass die Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Hierfür hat sich in der Rechtsprechung folgende Definition herausgebildet: "Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zu Grunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet."

 

Als erstes muss die ärztliche Maßnahme geeignet sein, den angestrebten Behandlungserfolg erreichen zu können.

Steht dies fest, ist zu prüfen, ob die Maßnahme auch erforderlich ist die Krankheit oder die Unfallfolgen zu heilen oder zu lindern. Dies wird zumeist daran festgemacht, ob die Methode wissenschaftlich anerkannt ist.

Als Drittes muss die Maßnahme auch notwendig sein, um die Folgen einer Krankheit oder eines Unfalles zu behandeln. Mit diesem Kriterium sollen aus medizinischer Sicht überzogenen Maßnahmen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden.

Es ist die Frage der Notwendigkeit der Behandlung, die in der Praxis des privaten Krankenversicherungsrechtes die meisten Streitigkeiten aufwirft. Im groben kann gesagt werden, dass es auf die Einschätzung eines Mediziners ankommt, ob eine Behandlung tatsächlich notwendig ist.

 

Sollte auch Sie diesbezüglich in einem konkreten Fall anderer Ansicht sein als Ihre private Krankenversicherung, so scheuen Sie sich nicht unsere Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Für eine weitergehende Beratung stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

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Ihr Ansprechpartner:

Foto von Mathias DrewelowRechtsanwalt LL. M.
Mathias Drewelow

Telefon: 0381/25296970
Fax: 0381/25296971
eMail: drewelow[ät]mv-recht.de
Web: Lebenslauf

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Fragen und Antworten: Medizinrecht

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