Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung als Voraussetzung der Kostenerstattung bei der PKV

Bei der Geltendmachung von Erstattungsansprüchen durch Versicherte der PKV kommt es nicht selten zu Schwierigkeiten.
Es häufig auftretender Einwand der Versicherungen ist es, die Behandlung sei nicht medizinisch notwendig gewesen.

Dabei stellt die Begründung dieser Notwendigkeit für den Versicherten ein Problem dar. Grundsätzlich gibt es dabei folgendes zu wissen:

Die Versicherung schuldet dem Patienten aus dem Krankenversicherungsvertrag die Erstattung der Kosten für die medizinisch notwendige Heilbehandlung. (§ 1 Abs. 2 S.  1 MB/KK 76 sowie § 178 b Abs. 1 VVG)

Medizinisch notwendig ist nach dem BGH  „eine Behandlungsmethode, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen“. Diese Aussage macht den Leser noch nicht viel schlauer - allerdings ist damit klargestellt, dass es bei der Beurteilung nur auf medizinische Gesichtspunkte ankommt und nicht etwa auf kostentechnische Aspekte. Ausdrücklich ist der Versicherte nicht auf die kostengünstigste Behandlung beschränkt. (BGH Az: IV ZR 278/01)

Eine Ablehnung der Erstattung mit der Begründung, die Behandlung sei nicht medizinisch notwendig ist also nur dann möglich, wenn sich die Versicherung mit den medizinischen Aspekten der Behandlung auseinandergesetzt hat. Diese Bewertung kann nur von einem Arzt bzw. einem medizinischen Sachverständigen vorgenommen werden. Im Prinzip stellt die ablehnende Versicherung bei Verweigerung der Zahlung die Einschätzung des behandelnden Arztes in Frage. Dies bedarf näherer Begründung. Denn eine Nichterstattung kann eben nur dann vertragsgemäß sein, wenn a. eine Übermaßbehandlung durchgeführt wurde (also über das notwendige hinaus) b. keine Krankheit vorgelegen hat oder c. die Behandlung nach objektiven Maßstäben gar nicht zum Behandlungserfolg führen konnte.

Sollte also eine Ablehnung der Erstattung bereits ausgesprochen worden sein, bevor nähere (die Nachvollziehbarkeit der ärztlichen Entscheidung ermöglichender) Informationen von der Versicherung eingeholt wurden, bestehen Bedenken an der Richtigkeit der Kostenversagung. In diesem Falle empfiehlt es sich, die Versicherung erneut und unter Fristsetzung zur Erstattung der Kosten aufzufordern.

Sollte auch dann keine Zahlung erfolgen, empfiehlt es sich einen Anwalt mit der Einforderung der Kosten zu beauftragen, dessen Kosten im Falle des Obsiegens von der Krankenversicherung zu tragen sind.